Αποτελεί το 2-3% των τραυματικών παθήσεων στην περιοχή του γόνατος. Συμβαίνει σε νεαρά
δραστήρια άτομα με τα 2/3 των περιπτώσεων να εμφανίζονται σε ηλικίες κάτω των 20 ετών. Η
επιγονατίδα φεύγει από την φυσιολογική της θέση (εξαρθρώνεται) κατά κανόνα προς τα έξω λόγω
οξέος τραυματισμού στην περιοχή ή ως επεισόδιο σε μια υποτροπιάζουσα κατάσταση εξαρθρημάτων.
Λίγα λόγια για την επιγονατίδα
Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από τρία οστά την επιγονατίδα, την κνήμη και το μηριαίο. Η
επιγονατίδα είναι ένα μικρό τριγωνικό οστό το οποίο βρίσκεται μπροστά στο γόνατο και συγκεκριμένα
σε μια αύλακα του μηριαίου, την μηριαία τροχιλία με την οποία σχηματίζει την επιγονατιδομηριαία
άρθρωση. Τα ανατομικά στοιχεία που κρατάνε σταθερή την επιγονατίδα ειναι οι ισχυροί
επιγονατιδομηριαιοι σύνδεσμοι και ο τετρακέφαλος μυς* .Τα στοιχεία αυτά δρουν σε ισορροπία-
κυρίως ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος και ο έσω πλατύς μυς έλκουν την επιγονατίδα προς τα
μέσα ενώ ο τετρακεφαλος (κυρίως ο έξω πλατύς) την έλκει προς τα έξω. Ένας από τους λόγους που σε
εξάρθρημα η παρεκτόπιση της επιγονατίδας γίνεται συνήθως προς τα έξω είναι αυτή η δράση του
τετρακεφάλου. Ο άλλος λόγος είναι επειδή φυσιολογικά τα γόνατα σε όρθια στάση εχουν μια μικρή
κλίση προς τα μέσα σε σχεση με τα πέλματα (βλαισότητα). Αυτό συμβαίνει γιατί ο μηρός με την κνήμη
δεν σχηματίζουν ευθεία αλλά μια μικρή γωνία μεταξύ τους προς τα έσω 6-8 μοιρών (γωνία Q).
*ο τετρακεφαλος αποτελείται από 4 μυς: ορθό μηριαιο, μέσο, εσω και εξω πλατύ
Ποιά είναι τα αίτια του εξαρθρήματος;
Εξάρθρημα μπορεί να συμβεί είτε από απευθείας ισχυρή πλήξη του γόνατος από την έσω πλευρά με το
πόδι σε έκταση είτε συχνότερα χωρίς επαφή από απότομη στροφική κίνηση. Το εξάρθρημα
συνοδεύεται σχεδόν πάντα απο ρήξη του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου ενώ στο 25% υπάρχουν
χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα τμήματα που εχουν αποσπαστεί απο τον τραυματισμό μέσα στην άρθρωση.
Προδιαθεσικοί παράγοντες που έχουν αναγνωριστεί και παίζουν σημαντικό ρόλο κυρίως στα
υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα σχετίζονται με ανατομικές ανωμαλίες και είναι οι εξής:
- Υψηλή θέση επιγονατίδας (patella alta)
- Δυσπλασία επιγονατίδας
- Υπερελαστικότητα συνδέσμων (συχνότερη στο γυναικείο φύλο ή σε ορισμένα σύνδρομα όπως
το σ. Marfan) - Υποπλασία έσω πλατεος
- Δυσπλασία τροχιλίας (η αύλακα δεν είναι βαθιά)
- Αυξημένη απόσταση κνημιαίου κυρτώματος- μηριαίας τροχιλίας (δείκτης ΤΤ-ΤG)
- Παθολογικά βλαισό γόνατο (αυξημένη γωνία Q)
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι:
- Ήχος σαν κρακ και αίσθημα πως η επιγονατίδα έφυγε απο τη θέση της την ώρα του
τραυματισμού - Παραμόρφωση γόνατος με μώλωπα
- Επώδυνη κίνηση
- Οίδημα λόγω συσσώρευσης αίματος στην άρθρωση (αίμαρθρο)
- Αίσθημα κωλύματος στο γόνατο σε παρουσία ελεύθερων χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων
τμημάτων
Πώς διαγιγνώσκεται;
Σε οξύ τραυματικό επεισόδιο στο όποιο δεν έχει γίνει ανάταξη της επιγονατίδας (δεν έχει γίνει δηλαδή
επαναφορά στη θέση της) η πλάγια παρεκτροπή της είναι εμφανής στο γόνατο. Σε περίπτωση
ανάταξης, η οποία είναι και η συνηθέστερη, ο ασθενής κατά τη λήψη ιστορικού αναφέρει τον
τραυματισμό ενώ αν πρόκειται για υποτροπιάζον εξάρθρημα τα προηγούμενα επεισόδια
εξαρθρήματος. Στην κλινική εξέταση χαρακτηριστική δοκιμασία είναι η δοκιμασία φόβου. Σε αυτήν ενώ
το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη ο γιατρός επιχειρεί να παρεκτοπίσει την επιγονατίδα προς τα έξω. Σε
εξάρθρημα αυτή η κίνηση προκαλεί φόβο και αντίδραση απο τον ασθενή οπότε η δοκιμασία
χαρακτηρίζεται θετική. Απεικονιστικά η ακτινογραφία μπορεί να δείξει το εξάρθρημα ή και την ύπαρξη
κατάγματος. Η αξονική τομογραφία απεικονίζει οστικές ανωμαλίες που αποτελούν προδιαθεσικούς
παράγοντες καθώς και τα αποσπασμένα τμήματα ενώ με την μαγνητική τομογραφία ελέγχεται η
κατάσταση των μαλακών μορίων οπως οι σύνδεσμοι.
Ποιές θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν;
Δεύτερο επεισόδιο εξαρθρήματος μετά απο οξύ τραύμα συμβαίνει σε ποσοστό έως και 40%. Εκτός απο
τον κίνδυνο των υποτροπιαζόντων επεισοδίων η ανεπιτυχής αντιμετώπιση του εξαρθρήματος επιφέρει
αστάθεια της άρθρωσης και τελικά ανάπτυξη αρθρίτιδας λόγω αυξημένης πίεσης του αρθρικού
χόνδρου από την παρεκτοπισμένη επιγονατίδα. Σε ένα οξύ τραυματικό εξάρθρημα χωρίς θραύσματα ακολουθείται συντηρητική αντιμετώπιση με πρώτο βήμα την ανάταξη (επαναφορά στην θέση της).
Χορηγούνται αναλγητικά και εφαρμόζεται νάρθηκας για μερικές εβδομάδες ο οποίος κρατά την
επιγονατίδα στη θέση της και εμποδίζει την κάμψη του γόνατος. Η φυσικοθεραπεία είναι απαραίτητη
για την ενδυνάμωση του τετρακεφαλου.
- Χειρουργική επέμβαση επιλέγεται στις εξής περιπτώσεις:
- Επι αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας και με παρουσία ανατομικών προδιαθεσικών
παραγόντων - Πρώτο επεισόδιο εξαρθρήματος με παρουσία θραυσμάτων
- Σημαντική βλάβη του μηχανισμού που έλκει την επιγονατίδα προς τα μέσα (έσωεπιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος/έσω πλατύς μυς)
- Υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα
Τα ελεύθερα θραύσματα αφαιρούνται ή επανακαθηλώνονται αρθροσκοπικά ή ανοικτά ανάλογα με το
μέγεθος. Υπάρχουν διάφορες επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν -η επιλογή εξαρτάται
απο τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς και του τραύματος. Γενικά η θεραπευτική προσέγγιση κινείται σε
2 άξονες: 1ον επέμβαση στους σταθεροποιητικούς παράγοντες της επιγονατίδας- εδώ γίνεται κυρίως
επανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (συνήθως με μόσχευμα απο ισχνό ή
ημιτενοντώδη) και 2ον επιδιόρθωση τυχόν ανατομικών ανωμαλιών οι οποίες αποτελούν
προδιαθεσικούς παράγοντες υποτροπής του εξαρθρήματος (πχ οστεοτομία σε αυξημένο δείκτη TT-TG).
Μετεγχειρητικά
O χρόνος ανάρρωσης εξαρτάται απο τον τύπο επέμβασης που επελέγη. Μετά την απαραίτητη
μετεγχειρητική ακινητοποίηση ενα εξειδικευμένο προγραμμα φυσικοθεραπείας παίζει ζωτικό ρόλο
στην επάνοδο του ασθενούς.
Πηγές:
- Petri M, Ettinger M, Stuebig T, et al. Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res.
2015;4(3):e29301. Published 2015 Sep 1. doi:10.5812/atr.29301 - Hayat Z, El Bitar Y, Case JL. Patella Dislocation. [Updated 2020 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538288/
- Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. J Orthop Surg Res. 2012;7:21. Published 2012 Jun 6. doi:10.1186/1749-799X-7-21
- Wolfe S, Varacallo M, Thomas JD, et al. Patellar Instability. [Updated 2020 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482427/
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003302
- Βιβλιο: Ορθοπαιδική χειρουργική Ιωάννη Πουρνάρα
