Πρόκειται για μια πάθηση κατά την όποια τα πέλματα των νεογνών στρέφονται προς τα έσω. Είναι μια απο τις συχνότερες συγγενείς (από την γέννηση) παραμορφώσεις καθώς παρατηρείται σε 1/1000 γεννήσεις, τα αγόρια επηρεάζονται συχνότερα από τα κορίτσια (2.5:1) ενώ στις μισές περιπτώσεις εμφανίζεται και στα δυο πόδια.
Ταξινόμηση
Η ραιβοϊπποποδία χωρίζεται σε 2 κατηγορίες, στην ιδιοπαθή κατά την οποία εμφανίζεται μόνη της η παραμόρφωση και στην ραιβοϊπποποδία που εμφανίζεται στα πλαίσια συνδρόμων ή με νευρομυικέςπαθήσεις όπως η μυελομηνιγγοκήλη και η αρθρογρύπωση. Στην τελευταία κατηγορία η θεραπεία είναι πιο περίπλοκη και μακροχρόνια.
Ποιά είναι τα χαρακτηριστικά της ραιβοϊπποποδίας;
Η παθογένεια της ραιβοϊπποποδίας περιλαμβάνει οστικές ανωμαλίες σε συνδυασμό με ρικνώσεις μαλακών μορίων στην έσω πλευρά του ποδιού. Το αποτέλεσμα είναι το πόδι του νεογνού να παρουσιάζει την εικόνα «φασολιού» που δημιουργείται από κλίση της πτέρνας προς τα έσω (ραιβότητα), προσαγωγή και υπτιασμό του μπροστινού μέρους του ποδιού και πελματιαία κάμψη του (ιπποποδία). Το επηρεαζόμενο πόδι είναι συνήθως ελαφρώς κοντύτερο από το φυσιολογικό και η γάμπα λεπτότερη λόγω υποπλασίας των μυών της περιοχής. Η ίδια η παραμόρφωση δεν είναι επώδυνη, πρέπει όμως να διορθωθεί καθώς το παιδί σε μεγαλύτερη ηλικία αναγκάζεται σε επώδυνη βάδιση στις μύτες ή στα πλάγια των ποδιών με ό,τι αυτό συνεπάγεται για τη λειτουργικότητα των ποδιών και το δέρμα(δημιουργία πληγών, κάλων κα).
Ποιά είναι τα αίτια εμφάνισης της;
Η εμφάνιση της ραιβοϊπποποδιας οφείλεται σε έναν συνδυασμό κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η ισχυρή γενετική αιτιολογία της αποδεικνύεται από το μεγάλο ποσοστό ταυτόχρονης εμφάνισης σε μονοζυγωτικους διδύμους (33%) και στο ότι 25% των περιπτώσεων η εμφάνισή της είναι οικογενής. Επιπλέον μεγάλες διαφορές στην συχνότητα παρατηρούνται από πληθυσμό σε πληθυσμό πχ στους Μαορι η εμφάνιση υπολογίζεται σε 7/1000 γεννήσεις ενώ στους Κινέζους μόλις σε 0.3/1000. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνονται η ύπαρξη ολιγοϋδραμνίου, το κάπνισμα και οι ενδομήτριες λοιμώξεις.
Πότε γίνεται η διάγνωση;
Η παραμόρφωση είναι εμφανής από τη γέννηση, η ανίχνευση όμως του προβλήματος μπορεί να γίνει ενδομήτρια κατά την 18η – 20η εβδομάδα κύησης σε προγραμματισμένο έλεγχο με υπερηχογράφημα της εγκύου. Αυτό διευκολύνει τους γονείς σε συνεννόηση με τον γιατρό να προγραμματίσουν την θεραπεία από την αρχή της γέννησης.
Πώς διορθώνεται;
Η διόρθωση της ραιβοϊππποποδίας γίνεται με συντηρητικές μεθόδους που προσφέρουν πολύ καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η πιο δημοφιλής τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η μέθοδος Ponseti. Η θεραπεία ξεκινά από τις πρώτες εβδομάδες γέννησης του παιδιού (αν και η μέθοδος έχει εφαρμοστεί με επιτυχία και σε μεγαλύτερες ηλικίες με παραμελημένη παραμόρφωση) και συνιστάται από έναν συνδυασμό ήπιων χειρισμών που φέρουν το πόδι στον σωστό άξονα και εφαρμογή γύψου σε όλο το πόδι (μηρο-κνημο-ποδικο) ώστε να διατηρηθεί η διόρθωση.Η διαδικασία αυτή συμβαίνει κάθε 5 μέρες ή εβδομαδιαίως για περίπου 6 έως 8 εβδομάδες. Ακολουθεί μια μικρή επέμβαση επιμήκυνσης (ανοιχτά ή διαδερμικά) στον αχίλλειο τένοντα (τενοντοτομή) η οποία διορθώνει τυχούσα εμμένουσα πελματιαία κάμψη του ποδιού. Τέλος ακολουθείμια περίοδος εφαρμογής νάρθηκα για αποφυγή επανεμφάνισης της παραμόρφωσης. Η περίοδος αυτή διαρκεί μερικά χρόνια με τον νάρθηκα να εφαρμόζεται κυρίως τις νυχτερινές ώρες. Η μέθοδος Ponseti έχει πολύ μεγάλο ποσοστό επιτυχίας απαιτεί όμως εκπαίδευση της οικογενείας και πολύ καλή συμμόρφωση στην εφαρμογή γύψων ή ναρθήκων για να μην υπάρξει υποτροπή.
Στο μικρό ποσοστό στο οποίο δεν θα διορθωθεί η παραμόρφωση με συντηρητικά μέσα ή θα υποτροπιάσει συστήνεται χειρουργική επέμβαση. Γίνεται συνήθως συνδυασμός επεμβάσεων στα μαλακά μόρια (απελευθερώσεις συνδέσμων,μεταφορές, επιμηκύνσεις ή διατομές τενόντων) και στα οστά (οστεοτομίες) για να διορθωθεί ο άξονας του ποδιού.
Θα αντιμετωπίσει πρόβλημα στη βάδιση το παιδί στην ενήλικο ζωή του;
Το επηρεαζόμενο μέλος μετά την διόρθωση ειναι ελαφρώς λιγότερο κινητό σε σχέση με το υγιές και το παιδί μπορεί να παραπονιέται πως κουράζεται ευκολότερα απο τα άλλα παιδιά καθώς οι μυες της γάμπας του είναι υποπλαστικοί. Το μικρότερο μέγεθος ποδιού σε σχέση με το άλλο πόδι (1-1.5εκ) με το κατάλληλο παπούτσι δεν επηρεάζει το παιδί.
Πηγές:
- Dobbs, Matthew, B.1,2,a; Gurnett, Christina, A.1,3 Update on Clubfoot: Etiology and Treatment, Clinical Orthopaedics and Related Research: May 2009 – Volume 467 – Issue 5 – p 1146-1153 doi: 10.1007/s11999-009-0734-9
2.O’Shea RM, Sabatini CS. What is new in idiopathic clubfoot?. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016;9(4):470‐477. doi:10.1007/s12178-016-9375-2
3.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/clubfoot/
4.F. Bergerault, J. Fournier, C. Bonnard,Idiopathic congenital clubfoot: Initial treatment,Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,Volume 99, Issue 1, Supplement,2013, Pages S150-S159,ISSN 1877-0568,https://doi.org/10.1016/j.otsr.2012.11.001.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056812002733)
5.Anand A, Sala DA. Clubfoot: etiology and treatment. Indian J Orthop. 2008;42(1):22‐28. doi:10.4103/0019-5413.38576
ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑΕΝΗΛΙΚΩΝ
Χαρακτηρίζεται από ελάττωση έως και πλήρη εξάλειψη του ύψους της ποδικής καμάρας με αποτέλεσμα ολόκληρο το πέλμα να ακουμπά στο έδαφος. Επειδή συνήθως συνοδεύεται από έξω απόκλιση της πτέρνας (βλαισότητα) η πάθηση ονομάζεται βλαισοπλατυποδια. Η ποδική καμάρα είναι μια δυνατή ελαστική δομή που παίζει σημαντικό ρόλο στην στήριξη του βάρους του σώματος, αρχίσει να αναπτύσσεται μετά την ηλικία 12-18 μηνών αφού δηλ το παιδί αρχίσει να περπατάει και ολοκληρώνεται περί τα 6 χρόνια. Οπότε σε αυτήν την περίοδο το ελαττωμένο ύψος της ποδικής καμάρας αποτελεί ένα μάλλον φυσιολογικό αναπτυξιακό στάδιο το οποίο αργότερα εξαφανίζεται. Στους ενήλικες υπολογίζεται πως ένα 20-30% έχει κάποιου βαθμού πλατυποδία.
Ποιες είναι οι αιτίες εμφάνισης της πλατυποδίας στους ενήλικες;
Κύριο αίτιο εμφάνισης της πλατυποδίας στους ενηλίκους είναι η ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα (80%). Πρόκειται για έναν από τους πιο σημαντικούς τένοντες του ποδιού, καταφύεται στα οστά της εσω μεριάς του,συγκρατεί την ποδική καμάρα και υποστηρίζει το πόδι κατά την βάδιση.Εκφύλιση, φλεγμονή ή σπανιότερα τραύμα στον τένοντα προκαλεί πτώση της ποδικής καμάρας. Η πτώση της ποδικής καμάρας συνήθως συνοδεύεται από ανεπάρκεια και των συνδέσμων της περιοχής (κυρίως του δελτοειδους). Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες και γενικά σε ηλικίες άνω των 40. Προδιαθεσικοί παράγοντες που έχουν αναγνωριστεί είναι το ιστορικό παιδικής πλατυποδίας, η παχυσαρκία, ο διαβήτης, η υπέρταση, το τραύμα, καθώς και η συμμετοχή σε απαιτητικά αθλήματα. Άλλα αίτια που έχουν ενοχοποιηθεί είναι οι αρθροπάθειες και κάποια σύνδρομα που συνοδεύονται από συνδεσμική υπερελαστικότητα (πχ Marfan, EhlersDanlos). Στην εγκυμοσύνη μπορεί να παρατηρηθεί πλατυποδία λόγω της αύξησης του βάρους και της επίδρασης των ορμονών στους συνδέσμους η οποία όμως αντιστρέφεται μετά τον τοκετό.
Ταξινόμηση
Υπάρχουν δυο είδη πλατυποδίας, η χαλαρή (διορθώνεται με χειρισμούς) που αποτελεί και την πλειοψηφία των περιπτώσεων και η δύσκαμπτη. Η τελευταία σχετίζεται με συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες του ποδιού (οστική γέφυρα μεταξύ πτέρνας και αστράγαλου, κάθετος αστράγαλος κα)και είναι συνήθως επώδυνη. Η πλατυποδία χωρίζεται σε 4 στάδια, πρόκειται για μια ταξινόμηση που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της σοβαρότητας της παραμόρφωσης και τον σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου.
Στάδιο 1: Ευαισθησία στην περιοχή του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα (τενοντίτιδα). Δεν υπάρχει εξαφάνιση της ποδικής καμάρας, αρκετοί ασθενείς έχουν όμως χαμηλή ποδική καμάρα από την παιδική ηλικία
Στάδιο 2: Εξαφάνιση της ποδικής καμάρας, ο ασθενής δεν μπορεί να σηκωθεί στα άκρα των δακτύλων (σημείο ανεπάρκειαςτου τένοντα)
Στάδιο 3 : Μόνιμη παραμόρφωση με το οπίσθιο πόδι σε θέση βλαισότητας και το πρόσθιο σε θέση απαγωγής
Στάδιο 4 : Μόνιμη παραμόρφωση ποδοκνημικής σε θέση βλαισότητας. Μπορεί να συνυπάρχει αρθρίτιδα.
Τι συμπτώματα έχει κάποιος που εμφανίζει πλατυποδία;
Σε πολλούς ασθενείς η πλατυποδία είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται σε τυχαία εξέταση. Στους συμπτωματικούς σύνηθες ενόχλημα για το οποίο προσέρχονται στον γιατρό είναι ο πόνος. Μπορεί να εντοπίζεται στην έσω μεριά του ποδιού στην περιοχή του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα μαζί με οίδημα, στην πτέρνα, γενικά στο κάτω πόδι ακόμα και στο ισχίο ή στην μέση. Ο πόνος συνήθως χειροτερεύει με τις δραστηριότητες ενώ ορισμένοι ασθενείς έχουν δυσκολία κατά την παρατεταμένη ορθοστασία ή κατά την εκτέλεση υψηλής έντασης αθλημάτων. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις αλλάζει ο τρόπος βάδισης για να υπάρξει ανακούφιση από τον πόνο (ανταλγικό βάδισμα).
Τι περιλαμβάνει η διάγνωση;
Η λήψη ενός πλήρους ιστορικού συμπληρώνεται από την κλινική εξέταση.Γίνεται επισκόπηση του ποδιού σε φόρτιση και μη, ψηλάφηση κατά μήκος του τένοντα,έλεγχος του εύρους κίνησης της άρθρωσης καθώς και αξιολόγηση του τρόπου βάδισης. Ο έλεγχος της επάρκειας του τένοντα μπορεί να γίνει εύκολα ζητώντας από τον ασθενή να σηκωθεί στις μύτες των ποδιών του κατ’επανάληψη. Η ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει αρθριτικές αλλοιώσεις. Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για έλεγχο της κατάστασης των μαλακών μορίων ιδιαίτερα επί υποψίας ανεπάρκειας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα.
Θεραπεία
Στην πρώτη γραμμή της θεραπευτικής προσέγγισης είναι η συντηρητική θεραπεία η οποία ειναι επιτυχής κυρίως στα αρχικά σταδια της πλατυποδίας. Στην οξεία φάση της ανεπάρκειας του τένοντα συστήνεται ξεκούραση σε συνδυασμό με παγοθεραπεία και λήψη ΜΣΑΦ από του στόματος. Η προσωρινή ακινητοποίηση με κάποιο νάρθηκα προσφέρει επίσης ανακούφιση. Στον ασθενή συστήνεται η απώλεια βαρους αν είναι υπέρβαρος, η χρησιμοποίηση ειδικών υποδημάτων (motion control shoes) ή ορθωτικών έπειτα από την διενέργεια πελματογραφήματος για μέγιστη στήριξη της ποδικής καμάρας.
Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται στους ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα από την συντηρητική. Ο τύπος της επέμβασης ή ο συνδυασμός των επεμβάσεων που θα γίνουν εξατομικεύεται ανάλογα με το στάδιο της πλατυποδίας και τις συνυπάρχουσες παθήσεις. Στο στάδιο 2 συνήθως γίνεται συνδυασμός επεμβάσεων στα μαλακά μόρια (τένοντες) με επέμβαση στα οστά (οστεοτομίες), ενώ στα σταδία 3,4 αρθροδεσία μέχρι και ολική αρθροπλαστική. Γενικά όσο πιο προχωρημένο το στάδιο τόσο πιο εκτεταμένο το χειρουργείο που απαιτείται.
Πηγές:
1.Vulcano, Ettoreetal. “Approach and treatment of the adult acquired flatfoot deformity.” Current reviews in musculoskeletal medicine vol. 6,4 (2013): 294-303. doi:10.1007/s12178-013-9173-z
2.Raj MA, DeCastro A, Seaman TJ, et al. Pes Planus. [Updated 2020 Mar 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430802/
3.Arain A, Harrington MC, Rosenbaum AJ. Adult Acquired Flatfoot (AAFD) [Updated 2020 Jan 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542178/
4.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/posterior-tibial-tendon-dysfunction/
5.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/adult-acquired-flatfoot/
6.Chow Liang Z, Lui TH. Endoscopically Assisted Reconstruction of Posterior Tibial Tendon for Stage 2 Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Arthrosc Tech. 2019;8(3):e237‐e243. Published 2019 Feb 4. doi:10.1016/j.eats.2018.10.019