Ενα κοινό σύμπτωμα για το οποίο παραπονούνται οι  ασθενείς στον γιατρό είναι ο πόνος στο πίσω μέρος του ποδιού. Παρακάτω παρουσιάζονται oι συχνότερες αίτιες .

 

Πελματιαία απονευρωσίτιδα

Πρόκειται για την πιο κοινή αιτία εμφάνισης πόνου στο πέλμα. Η πελματιαία απονεύρωση είναι ένα στρώμα συνδετικού ιστού κάτω από το δέρμα που καλύπτει το πέλμα από την πτέρνα μέχρι τη βάση των δάκτυλων. Ρόλος της είναι η απορρόφηση των φορτίων που δέχεται το πόδι καθώς και η στήριξη της ποδικής καμάρας. Η χρόνια επαναλαμβανόμενη φόρτιση εθεωρείτο πως προκαλούσε ερεθισμό και τελικά φλεγμονή αυτού του ιστού. Νεότερες μελέτες δείχνουν πως η εμφάνιση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν είναι αποτέλεσμα φλεγμονής αλλά εκφύλισης και μικρορήξεων στην απονεύρωση. Στο 45-85% των περιπτώσεων συνοδεύεται από την λεγόμενη άκανθα της πτέρνας. Πρόκειται για μια οστική προσεκβολή για την εμφάνιση της οποίας έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες. Συνδέεται στενά με την πελματιαία απονευρωσίτιδα καθώς έχουν κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες, δεν σχετίζεται όμως με την εμφάνιση πόνου.

Ποιά είναι τα αίτια της πελματιαίας απονευρωσίτιδας;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι αποτέλεσμα χρόνιας υπερβολικής πίεσης που προκαλεί βλάβη στην απονεύρωση. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της νόσου χωρίζονται σε ενδογενείς (χαρακτηριστικοί του ατόμου) και εξωγενείς (από το περιβάλλον).

ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ

 
Ηλικία : Η αύξηση της ηλικίας αυξάνει και την προδιάθεση για τραυματισμό Αθλήματα με επαναλαμβανόμενη φόρτιση του ποδιού (πχ τρέξιμο),αύξηση της έντασης ή της συχνότητας της προπόνησης
Παχυσαρκία Άσκηση σε σκληρές επιφάνειες με ακατάλληλα υποδήματα που δεν προσφέρουν επαρκή στήριξη

 
Ανατομικοί και εμβιομηχανικοί παράγοντες του αυξάνουν την τάση στην απονεύρωση:

Ø  Σφικτοί μυς γάμπας (γαστροκνημίου)

Ø  Βραχύς αχίλλειος τένοντας

Ø  Πλατυποδία ή αυξημένη ποδική καμάρα

Ø  Υπερπρηνισμός  του ποδιού(υπερβολική στροφή προς τα έσω)

Ø  Περιορισμένη πελματιαία κάμψη

Ø  Αδύναμοι μύες ποδιού

 

 Παρατεταμένη ορθοστασία

 

 

Ποιά είναι τα συμπτώματα;

Το σύμπτωμα για το οποίο προσέρχονται οι ασθενείς στον γιατρό είναι ο πόνος στην πελματιαία επιφάνεια της πτέρνας. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του είναι η εμφάνιση μόλις ο ασθενής κάνει τα πρώτα βήματα το πρωί. Αυτό συμβαίνει γιατί το βράδυ κοιμόμαστε με το πόδι σε κάμψη με αποτέλεσμα η απονεύρωση να χαλαρώνει. Η απότομη διάτασή της το πρωί προκαλεί τον πόνο ο οποίος μόλις ζεσταθεί το πόδι υφίεται. Έξαρση του πόνου παρατηρείται επίσης μετά την ολοκλήρωση δραστηριοτήτων που απαιτούν παρατεταμένη ορθοστασία ή μετά από άσκηση.

Ποιές εξετάσεις χρειάζονται;

Η διάγνωση γίνεται με την λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση. Η τελευταία δείχνει ευαισθησία στη βάση της πτέρνας και πόνο κατά την παθητική έκταση του μεγάλου δακτύλου. Με την απλή ακτινογραφία γίνεται έλεγχος των οστών της περιοχής για αποκλεισμό παθήσεων με παρόμοια συμπτωματολογία (πχ ένα κάταγμα) ενώ μπορεί να αναδείξει και την παρουσία της άκανθας. Ο υπέρηχος είναι μια εξέταση χωρίς ακτινοβολία με την οποία μετράμε το πάχος της απονεύρωσης. Πεπαχυσμένη απονεύρωση (>4 mm) είναι ενδεικτική της πάθησης.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Το 90% των ασθενών ανταποκρίνεται επιτυχώς στην συντηρητική θεραπεία, χρειάζεται όμως επιμονή καθώς η ύφεση χρειάζεται μήνες. Τα συντηρητικά μέσα που χρησιμοποιούνται είναι:

  • Ξεκούραση: Συστήνεται η διακοπή δραστηριοτήτων που απαιτούν επαναλαμβανομένη υψηλής έντασης φόρτιση των ποδιών όπως είναι το τρέξιμο και υιοθέτηση ασκήσεων που δεν απαιτούν ορθοστασία (κολύμπι, ποδήλατο). Στα πλαίσια αυτά μπορεί να βοηθήσει και η απώλεια βάρους
  • Παυσίπονα για τον πόνο για βραχύ χρονικό διάστημα
  • Παγοθεραπεία: Συνδυάζεται με μαλάξεις της περιοχής,3-4 φορές την ημέρα ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιήσει ένα παγωμένο μπουκάλι και να το κινήσει κατά μήκος του πέλματος
  • Κατάλληλα υποδήματα: Υποδήματα με χοντρή σόλα ή ειδικά σιλικονούχα υποπτέρνια που ανυψώνουν την πτέρνα ανακουφίζουν από την πίεση
  • Νυχτερινός νάρθηκας: Κρατά το πόδι σε ήπια έκταση κατά τη διάρκεια της νύχτας αποφεύγοντας την βράχυνση της απονεύρωσης που προκαλεί πόνο το πρωί κατά τα πρώτα βήματα
  • Ασκήσεις για τέντωμα της απονεύρωσης και των μυών της γάμπας: Πρόκειται για απλές και πολύ αποτελεσματικές ασκήσεις που μειώνουν τον πόνο και που μπορεί να της κάνει ο ασθενής μόνος του. Αποτελούν το σημαντικότερο κομμάτι της θεραπείας.
  • Κορτιζόνη: Είναι ισχυρός αντιφλεγμονώδης παράγοντας που προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο (έως και 3 μήνες). Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα καθώς υπάρχει κίνδυνος ρήξης της απονεύρωσης ή ατροφίας του λίπους του πέλματος.
  • Κρουστικοί υπερήχοι (ESWT): Πρόκειται για μια μη επεμβατική μέθοδο στην όποια υψηλής ενέργειας  κύματα προκαλούν μικροτραυματισμό και διέγερση της επουλωτικής διεργασίας της απονεύρωσης.

Χειρουργική θεραπεία

Στις περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει ικανοποιητική ανταπόκριση του ασθενούς στα παραπάνω μέτρα μετά από μια μακρά περίοδο ( περίπου 12 μήνες) εφαρμογής τους , προτείνεται χειρουργική επέμβαση. Δύο είναι οι τύποι επεμβάσεων που γίνονται :

1.Επιμήκυνση γαστροκνημίου: Γίνεται σε περιπτώσεις όπου οι μυς της γαστροκνημίας (γάμπας) είναι σφικτοί και αυξάνουν την τάση της απονεύρωσης. Η επέμβαση γίνεται ενδοσκοπικά δηλαδή με μια τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας.

2.Μερική απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης: Διατομή της απονεύρωσης, γίνεται συνήθως ανοικτά για αποφυγή τραυματισμού νευρών.

Εξόστωση Haglund

Η εξοστωση Haglund ή αλλιώς το οπίσθιο οστεόφυτο πτέρνας είναι μια οστική διόγκωση που εντοπίζεται στο πίσω άνω μέρος της πτέρνας. Αποτελεί συχνό αίτιο χρόνιου πόνου στην πίσω μεριά της πτέρνας καθώς λόγω θέσης προκαλεί μηχανικό ερεθισμό και οίδημα στα μαλακά μόρια της περιοχής καθώς και φλεγμονή σε παρακείμενες δομές, ιδιαίτερα όταν  έρχεται σε επαφή με ένα σκληρό παπούτσι. Η επώδυνη μορφή της εξόστωσης χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο Haglund. Οι δομές που μπορεί να επηρεαστούν είναι ο αχίλλειος τένοντας καθώς εκεί είναι η θέση κατάφυσης του (καταφυτική αχίλλειος τενοντίτιδα) και ο ορογόνος θύλακος ο οποίος είναι ένας σάκος με υγρό ανάμεσα στον αχίλλειο τένοντα και την πτέρνα (ορογονοθυλακιτίδα).

Είναι πιο συχνό στις γυναίκες και στους αθλητές.

Γιατί παρουσιάζεται;

Τα ακριβή αίτια της εμφάνισης του οστεόφυτου δεν είναι γνωστά. Η κληρονομικότητα θεωρείται πως παίζει κάποιο ρόλο- συγκεκριμένα ανατομικές δομές του ποδιού που προδιαθέτουν στην εμφάνιση του συνδρόμου είναι η υψηλή ποδική καμάρα, ο βραχύς αχίλλειος τένοντας και η τάση να περπατάει ο ασθενής με την έξω μεριά της πτέρνας. Παπούτσια στενά ή φτιαγμένα από σκληρό υλικό πιέζουν την πίσω μεριά του ποδιού στην περιοχή της εξόστωσης και προκαλούν την εμφάνιση συμπτωμάτων.

Τι συμπτώματα εμφανίζονται και ποιες εξετάσεις χρειάζονται;

Η εξόστωση μπορεί να εμφανιστεί ταυτόχρονα και στα δυο πόδια. Ο ασθενής παρουσιάζει πόνο στο πίσω μέρος της πτέρνας ο οποίος είναι ιδιαίτερα αισθητός το πρωί. Δέρμα ερυθρό, οιδηματώδες και ευαίσθητο στην ψηλάφηση στην περιοχή αποτελεί σημείο φλεγμονής. Στην απεικόνιση του ποδιού με πλάγια ακτινογραφία φαίνεται η οστική προσεκβολή oπισθίως και άνω της πτέρνας ενώ για τον έλεγχο της κατάστασης των παρακείμενων δομών (ορογόνος θύλακος, αχίλλειος τένοντας) μπορεί να γίνει μαγνητική τομογραφία ή υπέρηχος.

Πώς θεραπεύεται;

Η συντηρητική θεραπεία δεν επηρεάζει την οστική διόγκωση, έχει στόχο τον έλεγχο των συμπτωμάτων και περιλαμβάνει τα εξής:

  • ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) από του στόματος ή τοπικά με μορφή αλοιφής για τον πόνο και την φλεγμονή
  • Χρησιμοποίηση υποδημάτων από μαλακό υλικό ή ανοιχτά στο πίσω μέρος
  • Παγοθεραπεία πολλές φορές μέσα στην ημέρα για λίγα λεπτά σε περίπτωση έξαρσης της φλεγμονής. Προσωρινή ακινητοποίηση με νάρθηκα μπορεί επίσης να βοηθήσει κατά την οξεία φάση.
  • Διατατικές ασκήσεις σε περίπτωση βραχέος αχιλλείου τένοντα  ανακουφίζουν από την τάση που προκαλεί ερεθισμό στην διόγκωση
  • Ειδικά ορθωτικά για ανύψωση της πτέρνας και ενίσχυση της ποδικής καμάρας όταν υπάρχει υψηλή ποδική καμάρα
  • Φυσικοθεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση συστήνεται όταν δεν επιτυγχάνεται έλεγχος των συμπτωμάτων με τα συντηρητικά μέσα σε μια περίοδο 3-6 μηνών. Η επέμβαση συνίσταται σε εκτομή της εξόστωσης μαζί με τον αρθρικό θύλακο ανοικτά ή ενδοσκοπικά. Η ενδοσκοπική είναι μια μέθοδος ελάχιστης επεμβατικότητας  στην οποία η αφαίρεση της διόγκωσης γίνεται μέσω 2 μικρών τομών με χρήση ειδικών εργαλείων και μιας κάμερας . Η μέθοδος έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή-λιγότερες επιπλοκές που σχετίζονται με την επούλωση του τραύματος, μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο όπως και ταχύτερο χρόνο ανάρρωσης.

Αχίλλειος τενοντίτις

Πρόκειται για έναν από τους συχνότερους τραυματισμούς του άκρου ποδός που οφείλονται σε υπερχρήση (oversuse). Ο αχίλλειος τένοντας είναι ο πιο δυνατός τένοντας του σώματος , συνδέει τους μυς της γάμπας (υποκνημίδιο, δικέφαλο γαστροκνήμιο) με την πτέρνα και είναι απαραίτητος για την βάδιση και το τρέξιμο. Επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί τους οποίους ο τένοντας αποτυγχάνει να επουλώσει προκαλούν την αχίλλειο τενοντίτιδα ή ορθότερα αχίλλειο τενοντοπάθεια καθώς οι αλλαγές που παρατηρούνται στον τένοντα δεν είναι φλεγμονώδεις αλλά κυρίως εκφυλιστικές. Η εμφάνιση της πάθησης είναι συχνή σε αθλητές (ερασιτέχνες, επαγγελματίες) και κυρίως σε δρομείς.

Ταξινόμηση τεντοντίτιδας

Η τενοντίτιδα κατατάσσεται σε 2 κατηγορίες ανάλογα με την θέση της βλάβης.

  1. Μη καταφυτική τενοντίτιδα: Η βλάβη εντοπίζεται 2-6 εκ περιφερικότερα της κατάφυσης του αχίλλειου τένοντα στην πτέρνα. Οι ίνες έχουν υποστεί μικρορήξεις, είναι εκφυλισμένες και εμφανίζονται διογκωμένες.
  2. Καταφυτική τενοντίτιδα: Η βλάβη εντοπίζεται στην περιοχή κατάφυσης του αχιλλείου στο κατώτερο μέρος της πτέρνας. Ο τένοντας εμφανίζει επασβεστώσεις. Μπορεί να συνοδεύεται από μια οστική διόγκωση που ονομάζεται εξόστωση Haglund η οποία με ένα στενό παπούτσι  μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό του τένοντα και του ορογόνου θυλάκου της περιοχής.

Ποιά είναι τα αίτια εμφάνισης της πάθησης;

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στο επαναλαμβανόμενο stress στον τένοντα χωρίζονται σε ενδογενείς και εξωγενείς:

Ενδογενείς παράγοντες:

  • Ηλικία
  • Παχυσαρκία
  • Ανατομικές και εμβιομηχανικές ιδιαιτερότητες του ποδιού: Σφικτοί μυς της γαστροκνημίας (μυς γάμπας),υπερβολικός πρηνισμός ποδιού, υψηλή ποδική καμάρα
  • Νοσήματα: Αρθροπάθειες, διαβήτης, υπέρταση

Εξωγενείς παράγοντες:

  • Αθλήματα που απαιτούν εκτεταμένη και επαναλαμβανόμενη φόρτιση του ποδιού
  • Απότομη αύξηση της έντασης ή του όγκου της άσκησης
  • Προπόνηση σε σκληρές επιφάνειες, σε ανηφορικές επιφάνειες
  • Ακατάλληλα υποδήματα που δεν προσφέρουν επαρκή στήριξη
  • Λήψη φαρμάκων: Κορτικοστεροειδή, φθοριοκινολόνες (κατηγορία αντιβιοτικών)

Ποιά είναι τα συμπτώματα της τενοντίτιδας;

Ο ασθενής περιγράφει πόνο κατά μήκος του τένοντα και δυσκαμψία κατά την πρωινή έγερση ή μετά από περίοδο ακινησίας. Πόνος εμφανίζεται επίσης μετά το πέρας των δραστηριοτήτων του ασθενούς ή μετά από άσκηση. Ο τένοντας είναι πεπαχυσμένος, υπάρχει οίδημα το οποίο είναι ιδιαίτερα εμφανές το βράδυ και σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται μια οστική διόγκωση στο οπίσθιο άνω μέρος της πτέρνας (εξόστωση Haglund).

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση γίνεται συνήθως με την λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση. Η ακτινογραφία δεν απεικονίζει τον τένοντα μπορεί όμως να αναδείξει τις επασβεστώσεις σε αυτόν, την εξόστωση Haglund αν υπάρχει καθώς και κάποια παθολογία των οστών που μπορεί να μιμείται την τενοντίτιδα. Ο υπέρηχος ή η μαγνητική τομογραφία αποτελούν εξετάσεις εκλογής για την εκτίμηση της πάθησης καθώς μπορούν να δείξουν το πάχος του τένοντα.

Πώς θεραπεύεται;

Η συντηρητική θεραπεία προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο χρειάζεται όμως επιμονή στην εφαρμογή της καθώς η συμπτωματολογία ειδικά σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης στον γιατρό μπορεί να υφεθεί μετά από μήνες.Τα μέσα που χρησιμοποιούνται είναι τα εξής:

  • Προσωρινή ακινητοποίηση και χρήση ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) για βραχύ χρονικό διάστημα κατά την οξεία φάση του πόνου
  • Τροποποίηση συνηθειών του ασθενούς : Συνίσταται αποφυγή δραστηριοτήτων που επιτείνουν τα συμπτώματα. Ο ασθενής ενθαρρύνεται να κάνει ασκήσεις που δεν προκαλούν έντονη φόρτιση του ποδιού (ποδήλατο, κολύμβηση)
  • Χρήση υποδημάτων από μαλακό υλικό  ή χρήση ορθωτικού στην πτέρνα εμποδίζουν τον ερεθισμό του αχίλλειου στην καταφυτική τενοντίτιδα
  • Παγοθεραπεία
  • Έκκεντρες ασκήσεις ενδυνάμωσης του αχιλλείου δίδουν πολύ καλά αποτελέσματα στην ύφεση του πόνου κυρίως στην μη καταφυτική τενοντίτιδα. Πρέπει να γίνονται αρχικά υπό την καθοδήγηση ειδικού για να μην υπάρξει τραυματισμός
  • Φυσικοθεραπεία
  • Έγχυση κορτιζόνης: Μόνο σε περίπτωση θυλακίτιδας στην καταφυτική τενοντίτιδα. Συνήθως δεν συνίσταται καθώς μπορεί να προκαλέσει ρήξη του τένοντα
  • Κρουστικοί υπέρηχοι (ΕSW): Πρόκειται για μια μη επεμβατική μέθοδο στην όποια χρησιμοποιούνται υψηλής ενέργειας κύματα τα οποία ευνοούν την επούλωση του ιστού και προκαλούν ύφεση του πόνου
  • Έγχυση PLP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια): Η έγχυση του πλάσματος στη θέση της βλάβης διεγείρει την επουλωτική διεργασία του τένοντα γιατί είναι πλούσιο σε αυξητικούς παράγοντες. Το πλάσμα λαμβάνεται εύκολα από το αίμα του ασθενούς με μια μικρή επεξεργασία (φυγοκέντρηση).

Χειρουργική επέμβαση γίνεται στο 10-30% των ασθενών στους οποίους όταν η συντηρητική θεραπεία δεν προσέφερε ικανοποιητικά αποτελέσματα (τουλάχιστον για 4 μήνες στην μη καταφυτική τενοντίτιδα  και 3-6 μήνες στην καταφυτική). Οι επεμβάσεις που γίνονται είναι οι εξής:

1.Καθαρισμός και επιδιόρθωση του τένοντα

Γίνεται απομάκρυνση των κατεστραμμένων τμημάτων του τένοντα. Στην περίπτωση της καταφυτικής τενοντίτιδας αφαιρούνται οι επασβεστώσεις, ο ορογόνος θύλακος και η εξόστωση Haglund αν υπάρχει. Η επιλογή του αν θα γίνει συρραφή ή ανακατασκευή του τένοντα εξαρτάται από το ποσοστό του υγιούς τένοντα που απομένει. Αν είναι κάτω από 50% ο τένοντας θεωρείται ανεπαρκής και μπορεί να υποστεί ρήξη γι’αυτό χρησιμοποιείται μόσχευμα (τένοντας από το μεγάλο δάκτυλο) για την ενίσχυσή του. Η επέμβαση αυτή γίνεται ανοιχτά ενώ τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας .

2.Επιμήκυνση γαστροκνημίου

Γίνεται σε περίπτωση που οι μυς της γάμπας  παραμένουν σφικτοί ακόμα και μετά τις διατατικές ασκήσεις αυξάνοντας την τάση στον τένοντα

Ο χρόνος ανάρρωσης σχετίζεται με το μέγεθος της βλάβης στον τένοντα και μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες. Η φυσικοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτήν τη φάση.

 

Πηγές

Πελματιαία απονευρωσίτιδα

1.Schwartz, Emily N, and John Su. “Plantar fasciitis: a concise review.” The Permanente journal vol. 18,1 (2014): e105-7. doi:10.7812/TPP/13-113

2.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs

3.Monteagudo M, de Albornoz PM, Gutierrez B, Tabuenca J, Álvarez I. Plantar fasciopathy: A current concepts review. EFORT Open Rev. 2018;3(8):485‐493. Published 2018 Aug 29. doi:10.1302/2058-5241.3.170080

4.Lim AT, How CH, Tan B. Management of plantar fasciitis in the outpatient setting. Singapore Med J. 2016;57(4):168‐171. doi:10.11622/smedj.2016069

5.Kirkpatrick J, Yassaie O, Mirjalili SA. The plantar calcaneal spur: a review of anatomy, histology, etiology and key associations. J Anat. 2017;230(6):743‐751. doi:10.1111/joa.12607

 

Haglund-αχιλλειος τενοντιτις

1.Vaishya R, Agarwal AK, Azizi AT, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016;8(10):e820. Published 2016 Oct 7. doi:10.7759/cureus.820

2.Jae Hoon Ahn, Chi-Young Ahn, Chu-Hwan Byun, Yoon-Chung Kim,Operative Treatment of Haglund Syndrome With Central Achilles Tendon-Splitting Approach,The Journal of Foot and Ankle Surgery,Volume 54, Issue 6,2015,Pages 1053-1056,ISSN 1067-2516,https://doi.org/10.1053/j.jfas.2015.05.002.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1067251615001933)

3.Charles L. Myerson, Yoshiharu Shimozono, John G. Kennedy,Haglund’s Deformity and Chronic Achilles Tendonitis,Operative Techniques in Orthopaedics,Volume 28, Issue 2,2018,Pages 104-109,ISSN 1048-6666,https://doi.org/10.1053/j.oto.2018.02.006.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1048666618300211)

4.A.C. Peek, F. Malagelada, C.I.M. Clark,The Achilles tendon,Orthopaedics and Trauma,Volume 30, Issue 1,2016,Pages 1-7,ISSN 1877-1327,https://doi.org/10.1016/j.mporth.2016.02.007.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877132716000087)

5.Li HY, Hua YH. Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. Biomed Res Int. 2016;2016:6492597. doi:10.1155/2016/6492597

6.Pearce CJ, Tan A. Non-insertional Achilles tendinopathy. EFORT Open Rev 2016;1:383-390. DOI: 10.1302/2058-5241.1.160024.

7.Medina Pabón MA, Naqvi U. Achilles Tendonitis. [Updated 2020 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538149/

8.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/achilles-tendinitis/