Αποτελεί το 2-3% των τραυματικώνπαθήσεων στην περιοχή του γόνατος. Συμβαίνει σε νεαρά δραστήρια άτομα με τα 2/3 των περιπτώσεων να εμφανίζονται σε ηλικίες κάτω των 20 ετών. Η επιγονατίδαφεύγειαπό την φυσιολογική της θέση (εξαρθρώνεται) κατάκανόνα προς τα έξω λόγω οξέος τραυματισμού στην περιοχή ή ως επεισόδιο σε μια υποτροπιάζουσα κατάσταση εξαρθρημάτων.
Λίγα λόγια για την επιγονατίδα
Η άρθρωση του γόνατοςσχηματίζεταιαπότρίαοστά την επιγονατίδα, την κνήμη και το μηριαίο. Η επιγονατίδαείναιέναμικρότριγωνικόοστό το οποίοβρίσκεταιμπροστά στο γόνατο και συγκεκριμένασε μια αύλακα του μηριαίου, την μηριαίατροχιλία με την οποία σχηματίζει την επιγονατιδομηριαία άρθρωση.Τα ανατομικά στοιχεία που κρατάνε σταθερή την επιγονατίδα ειναι οι ισχυροί επιγονατιδομηριαιοι σύνδεσμοικαι ο τετρακέφαλος μυς* .Τα στοιχεία αυτά δρουν σε ισορροπία-κυρίως ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος και ο έσω πλατύς μυς έλκουν την επιγονατίδα προς τα μέσα ενώ ο τετρακεφαλος (κυρίως ο έξω πλατύς) την έλκει προς τα έξω. Ένας από τους λόγους που σε εξάρθρημα η παρεκτόπισητης επιγονατίδας γίνεται συνήθως προς τα έξω είναι αυτή η δράση του τετρακεφάλου. Ο άλλος λόγος είναι επειδή φυσιολογικά τα γόνατασε όρθια στάση εχουν μια μικρή κλίση προς τα μέσα σε σχεση με τα πέλματα (βλαισότητα). Αυτόσυμβαίνει γιατί ο μηρός με την κνήμη δεν σχηματίζουν ευθεία αλλά μια μικρή γωνία μεταξύ τους προς τα έσω 6-8 μοιρών (γωνία Q).
*ο τετρακεφαλος αποτελείται από 4 μυς:ορθό μηριαιο,μέσο,εσω και εξωπλατύ
Ποιά είναι τα αίτια του εξαρθρήματος;
Εξάρθρημα μπορεί να συμβεί είτε από απευθείας ισχυρή πλήξη του γόνατοςαπό την έσω πλευρά με το πόδι σε έκταση είτε συχνότερα χωρίς επαφή από απότομη στροφική κίνηση. Το εξάρθρημα συνοδεύεται σχεδόν πάντα απο ρήξη του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου ενώ στο 25% υπάρχουν χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα τμήματα που εχουν αποσπαστεί απο τον τραυματισμό μέσα στην άρθρωση. Προδιαθεσικοίπαράγοντεςπου έχουν αναγνωριστεί και παίζουν σημαντικό ρόλο κυρίως στα υποτροπιάζοντα εξαρθρήματασχετίζονται με ανατομικές ανωμαλίες και είναι οι εξής:
- Υψηλή θέση επιγονατίδας (patellaalta)
- Δυσπλασία επιγονατίδας
- Υπερελαστικότητασυνδέσμων (συχνότερη στο γυναικείο φύλο ή σε ορισμένα σύνδρομα όπως το σ. Marfan)
- Υποπλασίαέσω πλατεος
- Δυσπλασία τροχιλίας (η αύλακα δεν είναι βαθιά)
- Αυξημένη απόσταση κνημιαίου κυρτώματος- μηριαίαςτροχιλίας (δείκτηςΤΤ-ΤG)
- Παθολογικά βλαισό γόνατο (αυξημένη γωνία Q)
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι:
- Ήχος σαν “κρακ” και αίσθημα πως η επιγονατίδα έφυγε απο τη θέση της την ώρα του τραυματισμού
- Παραμόρφωση γόνατος με μώλωπα
- Επώδυνη κίνηση
- Οίδημα λόγω συσσώρευσης αίματος στην άρθρωση (αίμαρθρο)
- Αίσθημα κωλύματος στο γόνατο σε παρουσία ελεύθερων χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων τμημάτων
Πώς διαγιγνώσκεται;
Σε οξύ τραυματικό επεισόδιο στο όποιο δεν έχει γίνει ανάταξη της επιγονατίδας (δεν έχει γίνει δηλαδή επαναφορά στη θέση της) η πλάγια παρεκτροπή της είναι εμφανής στο γόνατο. Σε περίπτωση ανάταξης, η οποία είναι και η συνηθέστερη, ο ασθενής κατά τη λήψηιστορικού αναφέρει τον τραυματισμό ενώ αν πρόκειται για υποτροπιάζον εξάρθρημα τα προηγούμενα επεισόδια εξαρθρήματος. Στην κλινική εξέταση χαρακτηριστική δοκιμασία είναι η δοκιμασία φόβου. Σε αυτήν ενώ το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη ο γιατρός επιχειρεί να παρεκτοπίσει την επιγονατίδα προς τα έξω. Σε εξάρθρημα αυτή η κίνηση προκαλεί φόβο και αντίδραση απο τον ασθενήοπότε η δοκιμασία χαρακτηρίζεται θετική. Απεικονιστικά η ακτινογραφία μπορεί να δείξει το εξάρθρημα ή και την ύπαρξη κατάγματος. Η αξονική τομογραφία απεικονίζει οστικές ανωμαλίες που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες καθώς και τα αποσπασμένα τμήματα ενώ με την μαγνητική τομογραφία ελέγχεται η κατάσταση των μαλακών μορίων οπως οι σύνδεσμοι.
Ποιές θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν;
Δεύτερο επεισόδιο εξαρθρήματος μετά απο οξύ τραύμα συμβαίνει σε ποσοστό έως και 40%. Εκτός απο τον κίνδυνο των υποτροπιαζόντων επεισοδίων η ανεπιτυχής αντιμετώπιση του εξαρθρήματος επιφέρει αστάθεια της άρθρωσης καιτελικάανάπτυξη αρθρίτιδας λόγω αυξημένης πίεσης του αρθρικού χόνδρουαπό την παρεκτοπισμένηεπιγονατίδα. Σε έναοξύτραυματικόεξάρθρημαχωρίς θραύσματαακολουθείται συντηρητικήαντιμετώπιση με πρώτοβήμα την ανάταξη (επαναφορά στην θέση της). Χορηγούνταιαναλγητικά και εφαρμόζεταινάρθηκας για μερικές εβδομάδες ο οποίοςκρατά την επιγονατίδα στη θέση της και εμποδίζει την κάμψη του γόνατος. Η φυσικοθεραπεία είναι απαραίτητη για την ενδυνάμωση του τετρακεφαλου.
Χειρουργικήεπέμβασηεπιλέγεται στις εξήςπεριπτώσεις:
- Επιαποτυχίας της συντηρητικήςθεραπείας και με παρουσία ανατομικών προδιαθεσικών παραγόντων
- Πρώτο επεισόδιο εξαρθρήματος με παρουσίαθραυσμάτων
- Σημαντική βλάβη του μηχανισμού που έλκει την επιγονατίδα προς τα μέσα (έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος/έσω πλατύς μυς)
- Υποτροπιάζονταεξαρθρήματα
Τα ελεύθερα θραύσματα αφαιρούνται ή επανακαθηλώνονται αρθροσκοπικά ή ανοικτά ανάλογα με το μέγεθος. Υπάρχουν διάφορες επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν -η επιλογή εξαρτάται απο τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς και του τραύματος. Γενικά η θεραπευτική προσέγγιση κινείται σε 2 άξονες: 1ον επέμβαση στους σταθεροποιητικούς παράγοντες της επιγονατίδας- εδώ γίνεται κυρίως επανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (συνήθως με μόσχευμα απο ισχνό ή ημιτενοντώδη) και 2ον επιδιόρθωση τυχόν ανατομικών ανωμαλιών οι οποίες αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες υποτροπής του εξαρθρήματος (πχ οστεοτομία σε αυξημένο δείκτη TT-TG).
Μετεγχειρητικά
O χρόνος ανάρρωσης εξαρτάται απο τον τύπο επέμβασης που επελέγη. Μετά την απαραίτητη μετεγχειρητική ακινητοποίηση ενα εξειδικευμένο προγραμμα φυσικοθεραπείας παίζει ζωτικό ρόλο στην επάνοδο του ασθενούς.
Πηγές:
1.Petri M, Ettinger M, Stuebig T, et al. Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res. 2015;4(3):e29301. Published 2015 Sep 1. doi:10.5812/atr.29301
2.Hayat Z, El Bitar Y, Case JL. Patella Dislocation. [Updated 2020 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538288/
3.Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. J Orthop Surg Res. 2012;7:21. Published 2012 Jun 6. doi:10.1186/1749-799X-7-21
4.Wolfe S, Varacallo M, Thomas JD, et al. Patellar Instability. [Updated 2020 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482427/
5.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003302
6.Βιβλιο: Ορθοπαιδική χειρουργική Ιωάννη Πουρνάρα